Título: Pacientes de longa permanência em um hospital privado de agudos em São Paulo: É possível reverter esta tendência? A experiência de um ano do Hospital 9 de Julho.
Autores: Marcelo Levites, Cauê Mônaco, Marisa M. Miyagi, Célia Gonzaga, Sergio M. Lomelino, Ana Paula Mikulenas
Introdução
A utilização inadequada do hospital é definida como hospitalizações de pacientes que, do ponto de vista clínico, poderiam ser atendidos em um serviço de saúde de nível de cuidado menos complexo. Este uso inadequado de recursos constitui um problema importante para o sistema de serviço de saúde numa grande parte do mundo industrializado. Do ponto de vista da garantia de qualidade, a utilização hospitalar desnecessária demonstra a ineficácia do sistema de proporcionar o melhor cuidado aos pacientes.
Pesquisas desenvolvidas pela Universidade de Manitoba, Canadá demonstraram que enquanto as taxas de hospitalização estão diminuindo, as proporções de dias de hospital consumidos por pacientes de longa permanência (definidos como pacientes com mais de 30 dias de internação) permanece estável. Apesar de alguns pacientes necessitarem de uma permanência estendida no hospital, outros precisam uma alternativa de nível de cuidado.
Algumas pesquisas procuram entender esta tendência em hospitalizações de longa permanência.A variedade sócio-demográfica, doenças e sistemas de saúde são fatores que estão associados com pacientes em longa permanência hospitalar.
Vários fatores não ligados a condições clínicas dos pacientes têm sido encontrados como co-responsáveis por estender a permanência no hospital: atraso no trabalho burocrático, ausência de organização de suporte extra-hospitalar e de garantias de suporte familiar, disponibilidade de leitos em casas de repouso, considerações financeiras e a ausência de seguro-saúde.
O H9J é um hospital terciário privado, da região metropolitana de São Paulo. Este hospital que tem 246 leitos, teve em 2007, taxa de ocupação de 81% de pacientes clínicos e cirúrgicos e uma média de permanência 5,8 dias de internação. A porcentagem de internações com permanência maior que 30 dias foi de 2,9. Considerando a alteração do perfil dos pacientes que antes de 2005 eram principalmente cirúrgicos e com permanência menor, em relação aos anos subseqüentes, onde houve uma queda das saídas clinicas e cirúrgicas, porém a queda foi mais acentuada nas saídas cirúrgicas, com concomitante aumento da média de permanência. Desta maneira, o hospital se viu em meio a gradativa alteração do perfil de pacientes que agora ocupavam os leitos hospitalares, isto obrigou o hospital a investir em áreas como Unidades de Cuidados Especiais, onde pacientes complexos, com várias co-morbidades recebessem uma atenção específica e mais intensa da Enfermagem e da Fisioterapia.
Considerando que pacientes de longa permanência tem maior probabilidade de desgastes em vários níveis como o técnico, pessoal (paciente), com os familiares e administrativo; o H9J decidiu, a partir de março de 2007, constituir um grupo que estudasse especificamente as internações com mais de 20 dias.
Material e Método
Este grupo foi constituído pelo Diretor Técnico, profissionais da assistência direta ao paciente (Médicos, Enfermeiras, Fisioterapeutas, Psicólogos, Assistente Social), Auditoria de Contas e Epidemiologia Hospitalar.
O objetivo foi realizar um estudo prospectivo do motivo pelo qual o paciente ainda permanecia internado e qual era a programação terapêutica para os dias subseqüentes e este prazo.
Foram selecionados os pacientes que estivessem no 20º dia de internação para o início da pesquisa. Isto para que o estudo pudesse fornecer dados para antecipar ações antes do 30º dia da internação que caracteriza a longa permanência. Os dados foram coletados em formulários que continham: identificação do paciente, dados de história pregressa e atual, plano terapêutico, evolução e os principais motivos que contribuíam para esta permanência. (anexo 1)
Foram realizadas reuniões semanais tanto para discutir o aperfeiçoamento da metodologia quanto os planos terapêuticos dos casos.
- O formulário de coleta de dados foi implantado em 4 de junho de 2007.
- Estudos específicos por fonte pagadora foram realizados para mostrar a alteração no perfil das internações destas com aumento da complexidade dos pacientes.
- A partir de mês/2007 iniciou-se o convite a aqueles profissionais da assistência direta ao paciente que mais tinham casos de longa permanência. Ampliando assim a cooperação mútua sobre as discussões e condutas em casos com perfil semelhante.
- O formulário de solicitação de assistência domiciliar foi aperfeiçoado em fevereiro de 2008. Para permitir uma avaliação mais precisa das necessidades deste doente por parte da empresa de assistência domiciliar, evitando o envio de vários relatórios adicionais e conseqüentemente prolongamento desta internação.
Em vários casos a ação se desdobrou em outras reuniões específicas com as equipes assistenciais, familiares, fontes pagadoras e diretoria do hospital; para que a melhor solução fosse encontrada.
Resultados
Após junho de 2007 constatou-se uma tendência de queda no número de saídas e na média de permanência dos pacientes com mais de 20 dias de internação (gráfico 1). Também houve queda do número de pacientes-dia. (tabela 2)
Gráfico 1. Distribuição mensal das saídas e médias de permanências com mais de 20 dias, H9J, 2007. (vou atualizar)
Gráfico 2. Distribuição mensal das médias de pacientes-dia com mais de 20 dias de internação, H9J, 2007-2008. (vou atualizar)
Discussão.
Numerosos artigos em muitos paises do mundo têm sido publicados sobre o tema nas últimas décadas. Estimativas mostram que as hospitalizações inadequadas são responsáveis por ¼ das admissões e mais de 1/3 de dias de hospitalização. No total estas estatísticas estimam, por exemplo, que na Espanha, entre 30 milhões de internações por ano, cerca de10 milhões sejam potencialmente evitáveis. Os estudos apontam 75% das estadias inapropriadas são devido ao atraso na alta uma vez que o paciente não necessita mais hospitalização. Um procedimento diferenciado tanto das fontes pagadoras quanto dos hospitais como um contato constante tendo ambas as partes uma informação atualizada do que está acontecendo com o doente e qual é o plano terapêutico para sua internação pode diminuir estas estadias inapropriadas.
Entender a epidemiologia dos hospitais e saber que pacientes com estas variáveis vão estar presentes no hospital e que uma equipe formatada em procurar saídas para este tipo de doente é uma opção para não deixar os pacientes de longa permanência crescer em número absoluto e em tempo dedicado a eles. Os artigos já podem nos ajudar com alguns dados:
- Idade mais avançada e sexo feminino são fatores de risco, mas não válidos como indicadores na ausência de outros problemas sociais ou de saúde.
- Morar sozinho pode colocar o paciente em um maior risco5, apesar de ter evidências conflituosas sobre o assunto.
- As hospitalizações podem ser atribuídas a poucos diagnósticos, incluindo acidentes vasculares cerebrais, evento isquêmico e enfermidades músculo esqueléticas.
- Pacientes que necessitam mais ajuda para atividades de vida diária, são incontinentes ou são desorientados são também pacientes com fatores de risco para hospitalizações longas.
- A necessidade de continuidade nos cuidados como reabilitação motora e respiratória, suporte ventilatório, diálises, suporte nutricional não oral como sonda naso-entérica e gastrostomias também influenciam a estadia prolongada do paciente.
Vários fatores têm sido encontrados como responsáveis por estender a permanência no €€hospital: atraso do trabalho burocrático, organização de suporte extra-hospitalar, garantias de suporte familiar, disponibilidade de camas em casas de repouso, considerações financeiras e a ausência de seguro de saúde. Mayo et al. conclui que os fatores relevantes não médicos em pacientes após acidente vascular cerebral são mais sistemáticos do que relacionado com o pacientes específico. Além disto, Shapiro et al. reportam que fatores como escolha da casa de repouso atrasa a transferência do hospital. Alguns estudos mostram que aproximadamente 2/3 dos pacientes de longa permanência são maiores que 75 anos. As revisões de prontuários médicos de pacientes de longa permanência com 75 anos ou mais revelam que 42% dos dias de permanência no hospital são devidos à espera de transferência para outros serviços de saúde (como home care, casas de repouso, ou clínicas de cuidado crônico), ou são devido a fatores hospitalares com aguardar consultas, exames ou transferências. Pesquisas apontam que sistemas de informação e planos de alta hospitalar coordenados com antecedência diminuem o atraso na alta e resultam um melhor cuidado para estes pacientes.
Preparar os hospitais para este tipo de doente e encontrar estruturas que respondam a estes problemas é uma necessidade
Conclusão
A implantação de uma equipe de longa permanência com foco na atuação assistencial / gestão do doente durante a internação do mesmo, antecipação das eventuais seqüelas e necessidades para as fontes pagadoras e familiares teve um resultado efetivo na diminuição de dias de permanência destes pacientes.
Envolver a diretoria, as equipes assistenciais, equipes de suporte, e administrativas do hospital para discutir o assunto de um paciente de longa permanência, assim com os responsáveis pelas fontes pagadoras e familiares do paciente de uma maneira pró-ativa proporciona uma mudança de paradigma integradora na atual segmentação de cuidados dos pacientes.
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