PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE PACIENTES CRÔNICOS

Cientes da necessidade atual de aperfeiçoarmos o controle sobre o custo assistencial aos pacientes e procurar melhorar a relação custo-benefício para todos os associados, a MEDLAR desenvolve este programa em parceria as empresas que necessitam de um controle dos seus pacientes crônicos.

De forma geral, observamos que 80% de uma carteira são pacientes saudáveis e de baixo risco, 10% são de alto risco, sem diagnóstico e de difícil captura e 10% são pacientes que possuem alto risco diagnosticado e possivelmente controlado.

O PROGRAMA desenvolvido pela MEDLAR visa trabalhar com estes pacientes em diversos graus de complexidade, sendo que o nosso objetivo é monitorar parte desta população que tenha possibilidade de atingir o re-equilíbrio, gerando melhor qualidade de vida, satisfação dos pacientes e consequentemente, redução dos custos.

BENEFÍCIOS

1. Evitar que pacientes descompensem seus quadros clínicos.
2. Evitar que pacientes de alto risco (múltiplas comorbidades / doenças crônicas descompensadas) tornem-se pacientes de alto custo.
3. Identificar pacientes de alto custo, dificilmente compensáveis, com complicações já instaladas e, em conjunto com a diretoria hospitalar, buscar ferramentas para reduzir a despesa assistencial deste paciente.
4. Evitar a procura de atendimentos de urgência e emergência que poderiam ser resolvidos com a presença e/ou orientação do médico no domicílio do paciente
5. Evitar internações e re-internações aos pacientes descompensados que apresentem condições clínicas de serem acompanhados no domicilio.
6. Oferecer a possibilidade do contato dos pacientes com um médico de família, que irá através de suas qualidades criar o vínculo entre médico e paciente, fidelizando o cliente ao programa, através de um atendimento humanizado e centrado nas necessidades dos pacientes.

Para atingirmos os objetivos e garantirmos o alcance dos benefícios propostos, de maneira PRÓ - ATIVA, utilizaremos as seguintes etapas:

1 º Etapa:

Análise do perfil dos pacientes destinados ao programa, através dos seguintes fatores: (maiores custos mensais, últimas internações recentes, patologias descritas por CID - 10) classificando-os em graus de complexidades, para iniciarmos a implantação do programa ao grupo que apresenta maior risco na sua condição de saúde.

2 º Etapa:

Aplicação do SCORE (em anexo) via telefone aos pacientes selecionados, buscando identificar de maneira mais fidedigna suas patologias clínicas, últimas internações e tempo médio de permanência em cada uma delas, grau de dependência física e mental (avaliando quadros depressivos), adesão ao tratamento medicamentoso proposto, seus hábitos de vida, complicações de suas patologias, avaliando compensação ou descompensação destas.

Através deste instrumento, SCORE, classificaremos os pacientes em:

• Baixa Complexidade (Abaixo de 11)
• Média Complexidade (12 a 22)
• Alta Complexidade (Acima de 22)

3 º Etapa:

Atividades específicas de acordo com a complexidade do paciente

PACIENTES DE BAIXA COMPLEXIDADE

Compensados: acompanhamentos médicos, com vínculo já estabelecido e controle de suas patologias, receberão uma ligação telefônica mensal visando, através do monitoramento telefônico:

• Explicar sobre o programa
• Identificar as principais doenças crônicas e se estão compensadas ou descompensadas
• Identificar não aderência ao tratamento medicamentoso.
• Orientações de modificações de estilo de vida e comportamentais.
• Ouvir suas queixas e seus problemas habituais de vida.

Paciente compensado: Ligação mensal

Paciente descompensado: Ligação semanal / quinzenal

MEDIA COMPLEXIDADE

Pacientes de média complexidade descompensados:

A estes pacientes será agendada uma consulta médica no Consultório MEDLAR: Localizado na Rua Silvia, 56 – Próximo ao Metrô Trianon-Masp, que visa:

Consulta Clínica

• Visão holística do paciente
• Tratamento de múltiplas comorbidades
• Valorização da relação médico – paciente
• Consulta realizada por Médicos de Família
• Continuidade com o seu “personal doctor”
• Prevenção e promoção de saúde.
• Paciente poderá ter acesso telefônico ao seu médico 24 horas
• Tempo de consulta: estimado em 40 minutos

Paciente Compensado: Consulta bimestral

Paciente Descompensado: semanal / quinzenal / mensal: conforme condições clínicas.

Além do médico, ocorrerá agendamento de consultas conforme necessidade clinica com:

• psicólogo
• nutricionista
• fisioterapeuta
• enfermeira

ALTA COMPLEXIDADE

Agendamento de visitas domiciliares a pacientes classificados como alta complexidade

VISITA MÉDICA DOMICILIAR

• Acompanhamento domiciliar com o médico de família
• Conhecimento amplo do paciente e sua família.
• Identificação de motivos de descompensação clínica e re-internações freqüentes

Visita médica domiciliar:

• Pacientes compensados: MENSAL
• Pacientes descompensados: SEMANAL / QUINZENAL ou conforme necessidade clinica

VISITA MÉDICA HOSPITALAR

• Os pacientes cadastrados no programa que necessitarem de internação hospitalar receberão suporte através dos médicos durante este período.
• Relacionamento médico com a equipe clínica do Hospital durante internação para tratamento em conjunto, discussão do caso, e passagem do histórico clínico do paciente em acompanhamento, no momento internado.

VISITA DOMICILIAR DA EQUIPE MULTIDISPLINAR

SUPORTE PSICOLÓGICO

Realizando um acompanhamento com psicóloga, conforme a necessidade clínica, tanto em consultório ou domicílio.

SUPORTE NUTRICIONAL

Pacientes obesos, diabéticos, hipertensos, desnutridos, etc.
Poderão receber acompanhamento da nutricionista no consultório e/ou domicílio.

SUPORTE DE ENFERMAGEM:

Pacientes que necessitem de curativos, ou realização de pequenos procedimentos poderão receber acompanhamento de enfermeira no consultório e/ou domicílio.

SUPORTE DE FISIOTERAPIA

Paciente e ou família receberão orientações do fisioterapeuta para realização de exercícios motores e respiratórios no domicilio.

ALTO CUSTO

Identificação destes pacientes e complicações já instaladas. Realizaremos um relatório a diretoria do HOSPITAL NOVE DE JULHO, apresentando histórico clinico e identificação de ferramentas especificas para buscar redução de custo assistencial.

ORIENTAÇÃO TELEFÔNICA 24 HORAS

Através do telefone celular, os pacientes poderão entrar em contato via telefone com o seu médico de família, "personal-doctor" 24 horas/dia.

4 º Etapa

Monitoramento dos resultados

A) Levantamento no período de 1 (um) ano anterior à data de inclusão no programa, do custo mensal / número e dias de internações e passagens em pronto socorro / exames subsidiários solicitados, dos pacientes incluídos no programa.

B) Seguimento mensal dos mesmos parâmetros abordados.

ESTRUTURA OPERACIONAL

1. Equipe Médica: Médicos de Família

Os profissionais que integram o corpo clínico da MEDLAR são vinculados à SOBRAMFA - Sociedade Brasileira de Medicina de Família - onde desenvolvem um trabalho acadêmico de formação, promovendo a filosofia de trabalho própria da Medicina de Família.

2. Equipe multidisciplinar

• Assistente social
• Nutricionista
• Psicólogo
• Fisioterapeuta
• Enfermeira

3. Call Center para monitoramento telefônico

• Equipe Administrativa
• Atendimento telefônico médico 24 horas/dia.
• Sistema para suporte e informações aos pacientes on-line.
• Protocolos clínicos estabelecidos através da medicina baseada em evidências, e metodologia abordada ao paciente pelos princípios da Medicina de Família.
• Infra-estrutura própria para monitoramento dos pacientes em acompanhamento domiciliar.